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新生儿伤口管理

新生儿伤口管理

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  近年来早产儿生存率不断提升,欣慰的同时也带来了其它问题,皮肤损伤就是其一,早产儿皮肤易于受伤,皮肤护理和伤口管理难度大,处理不当还会有生命危险。此外,证据显示新生儿对于疼痛的敏感程度高于儿童和成人,疼痛会造成婴幼儿慢性行为改变等。新生儿伤口管理缺乏有效的临床证据和指南,主要是因为在新生儿患者中开展临床试验涉及伦理问题。本文旨在就如何减少新生儿创伤和疼痛给临床医护人员提供实践指导。

 

 

  部分医务人员对于新生儿的疼痛感觉认知不够(新生婴儿一般无法对疼痛做出强烈的行为反应)和医护人员对于麻醉剂副作用的担忧,阻碍了有效的疼痛管理。

 

 

  开发具有临床证据支持的新生儿伤口管理和疼痛管理指南受到伦理学问题限制,在脆弱的婴儿身上进行临床研究具有争议,对于新生儿伤口管理也缺乏全国性的共识。但国外还是有一些关于新生儿伤口管理的共识和指南,可以供我们参考。

  新生儿的皮肤护理包含了很多课题,如皮肤评估、沐浴、脐带护理、包皮环切护理、消毒剂、尿布皮炎、润肤露、粘性产品、经皮水分丢失(TEWL)、皮肤损伤、输液外渗、皮肤营养、疼痛管理等。对于临床医护人员的要求非常高。除了经验的积累外,更需要严格涉及的临床研究证据支持和发展最佳实践,其中有一些方面可能与我们的常识和经验是不一样的,如:

  沐浴(Bathing):过频繁的洗澡可能会导致皮肤干燥、刺激、生命体征和体温不稳定。此外,对于新生儿来说对皮肤的擦拭可能很疼。第一次洗浴应该在新生儿温度稳定2-4小时后。第一周的沐浴最好使用温水,不可使用香皂。特别的建议包括:使用中性pH值的清洁剂;及时冲洗,避免清洁产品与皮肤的过长时间接触;每周沐浴频率2-3次。

  一、新生儿皮肤损伤的风险因素

  尽管表皮的发育在孕中期结束时即可完成,在孕28周前的胎儿皮肤仍然很薄且角质化水平很低。因此,早产儿皮肤的屏障功能很差,易受很多危险因素影响,包括高的经皮水分丢失(早产儿比足月儿高15倍,持续潮湿的皮肤会导致热量的大量丧失)、化学物质易通过皮肤被吸收、感染、医源性的皮肤损伤(监护探头和临床操作等)等。只要看一下早产儿护理需要的管路和监护就可以了解新生儿面临的风险有多大。真皮的完全发育是在出生后完成的,即使是足月产,真皮也只有成人厚度的60%。新生儿皮肤中连接表皮和真皮的原纤维数量较少,且距离间隔大,因此新生儿皮肤易于受剪切力的损伤。此外,新生儿皮肤还容易遭受粘性产品,如粘性敷料的损伤(如表皮剥脱)。

 

 

  孕24周时,由于在真皮和肌肉组织间缺乏皮下脂肪组织,胎儿皮肤显得潮湿、发亮和红润。皮下脂肪组织要到孕29周时才开始发育。然而,无论早产程度如何,与空气的接触会加速新生儿皮肤的成熟过程,在出生后两周之内会发育到足月婴儿的程度。

  二、对于新生儿特定伤口类型的管理

  新生儿皮肤不成熟,易于发生多种类型的伤口,需要特别的治疗策略应对。

  表皮撕脱(Epidermal stripping)

  表皮剥脱对于孕27周前出生的新生儿来说风险较高。皮肤损伤很容易发生,如当去除固定管路或敷料等的粘性胶带时,因为这些产品与表皮的粘合程度会大于表皮与真皮的结合力。因此须对所有需使用的胶带进行评估,且用量越少越好。

  固定静脉插管须使用透明敷料,可以很容易地对穿刺部位进行监测。在使用透明敷料前可以在皮肤上涂布不含酒精的皮肤保护膜,减少皮肤剥脱的风险。某些情况下,医护人员的操作本身也会造成表皮损伤,因此要注意不留长指甲,不带镶嵌宝石等的戒指。支撑留置针等的夹板可以用魔力贴带进行固定,避免使用粘性胶带,但须注意不影响穿刺部位的观察。

 

 

  在新生儿身上使用粘性胶带,去除后皮肤的屏障功能会受损,水分丢失会加剧。而溶解剂具有毒性,可透过皮肤被吸收,不应该用于新生儿。粘合剂会造成新生而皮肤撕脱和化学刺激,如上图显示胶带固定电极后造成的皮肤损伤。防止皮肤损伤是一种护理的艺术:减少使用胶带;使用皮肤保护膜;使用水凝胶或Karaya电极片。

  化学烧伤(Chemical burns)

  含酒精的皮肤准备溶液可以造成新生儿皮肤的化学烧伤,进行脐动/静脉插管、静脉插管或引流等之前使用这些溶液进行消毒后,应该立即用无菌水冲洗干净。然而,最好的选择是完全避免使用这些溶液,而选择使用洗必泰等。无论使用何种溶液,应尽量减少使用量和时间,因为过量使用可能会导致新生儿皮肤发生全层皮肤烧伤。重复使用含碘溶液会因为碘吸收而导致甲状腺功能减退,应避免在早产儿使用。

 

 

  异丙醇是非常差得消毒剂,曾经造成了最多的新生儿皮肤损伤。聚维酮碘作为消毒剂比异丙醇更有效,但碘会被新生儿吸收,可能会导致新生儿甲状腺功能改变;此外还可能造成皮肤刺激和组织损伤,如上图。洗必泰(CHG)的抗感染作用已经在成人和新生儿得到证实。与CHG相关的皮肤损伤在临床上鲜见。在选择抗菌产品时,其安全性和有效性需要同时考虑。对于新生儿来说,异丙醇或含有异丙醇的产品都不应使用。聚维酮碘或CHG可以使用,但应在使用后尽快用无菌水或生理盐水冲洗干净。

  热损伤(Thermal injuries)

 

 

  监测电极的发热可能会造成热损伤,偶尔用于观察静脉或动脉的光线“冷光”也会造成热损伤。电极造成的烧伤可以通过降低温度和使用时间来避免(须根据新生儿的年龄和孕期来确定合适的参数)。冷光烧伤可以通过减少使用时间和使用保护装置避免皮肤直接接触来预防。

  压力/缺血损伤(Pressure/ischaemic injuries)

 

  新生儿由于体表面积和体重的比率较大而较少发生压力/缺血损伤。然而,接受镇静治疗或瘫痪的新生儿,无法进行自发活动,因此压力损伤的风险较高。低血压的婴幼儿接受心肌收缩药物(Inotrope)治疗时发生压力损伤的风险也会增加,原因是这种药物会引起周围血管收缩,周围循环血流的减少会导致组织灌注不佳,从而增加了压力损伤发生的风险。

 

 

  新生儿仰卧位时压力溃疡或缺血损伤会发生在耳部或头枕部,俯卧位时会出现在膝部,对风险患儿的护理应制定体位变换计划以避免压力损伤的发生。适用于孵育箱的减压垫可以帮组减少发生压力损伤的风险,例如凝胶/粘液垫、充气垫和泡沫垫等。此外,注意防止管路等压在患儿身下和使用不带翼的静脉穿刺针等也可以避免压力损伤的发生。血氧饱和度探测器应该每3-4小时变换位置,对于发育不成熟的早产儿应增加频率。

 

 

  如果婴儿正在接受鼻腔连续正压辅助呼吸(CPAP),须确保鼻呼吸管安置正确,定期缓解呼吸管下的压力,以免造成鼻中隔的损伤。但对于此没有确定的建议,须根据个体情况而定。新生儿出生后会发生水肿,因此衣物或胶带应保持宽松,避免压力溃疡的形成。

 

 

 

  药物外渗损伤(Extravasation injuries)

  当具有发疱性的液体意外从血管/穿刺部位渗漏至周围组织中时候,会发生外渗性损伤。药物外渗可能由穿刺针头端移位或刺破静脉而导致,须尽快采取措施,尽量减少损伤。新生儿发生外渗损伤的风险较高,包括静脉注射咖啡因、葡萄糖(>10%)、钙剂、或全胃肠外营养等时,尤其是通过周围静脉通路进行治疗时。当婴儿接受高渗液体输注或静脉注射心血管肌肉收缩药物时,亦会增加风险。

 

 

  通过认真选择穿刺部位可以减少发生外渗损伤的风险,一般可以选择头静脉和贵要静脉在手背的分支,或足背静脉弓和足内侧或外侧边缘静脉。头皮静脉应该作为最后的选择,因为需要对穿刺部位进行备皮,且穿刺针难以固定。

 

 

  穿刺部位应该用透明敷料进行固定,便于观察。尽管新生儿静脉穿刺通路的中位数使用时长为36小时,留置针使用时间较长时,头端容易被纤维素或血栓堵塞。因此,应对每个小时检查一次管路,查看是否有渗漏、移位、肿胀、水肿或局部变白等迹象,以便做出及时的应对。

 

 

  缺血损伤(Ischaemic injuries)

  缺血性损伤可由周围动脉穿刺通路外渗导致,但通常是由动脉痉挛造成的。对于动脉通路应该每30-60分钟检查一次,一旦发现问题,应立即拨出。如果置于周围动脉内的压力监测装置失灵,表明通路工作存在异常;从通路采血存在困难,可能说明存在动脉痉挛或血栓形成,管路应该取出,以避免发生缺血性损伤。

  在产前期,可能出现羊膜带损伤。这一罕见的生产问题是由于羊膜腔在孕早期破裂,导致发育中的胎儿暴露于胎盘的纤维组织。纤维组织会与胎儿肢体缠绕,随着胎儿长大形成止血带效应,造成不同程度的肢体损伤,最终会导致肢体灌注不良或缺血或坏疽。一旦发现这一问题,应尽快手术。

  外科手术伤口(Surgical wounds)

  新生儿手术伤口常进行皮下闭合(没有外在缝线)或缝合后覆盖透明敷料,以便于观察。应密切注意是否出现感染迹象,如发红、肿,渗液增加或出现脓液。疼痛是经典的伤口感染症状,但由于婴儿无法表达疼痛感受,医护人员应观察一些婴儿特有的表现,如极度安静、皱眉或用力挤眼等面部活动、心率或呼吸频率改变、耗氧量增加或拒绝进食等。

 

 

  透明敷料可以使用7天而无需更换,有效减少感染风险,但须遵循外科团队和/或伤口师等的建议,以及参考厂家的建议。

  先天性疾病造成的伤口(Wounds caused by congenital conditions)

 

 

 

  这类伤口需要特别的护理和关注。这类伤口包括大疱性表皮松懈症(Epidermolysis Bullosa, EB),轻微的摩擦或损伤就会导致这类患者的皮肤发生水疱或剥脱。英国的患病率大概是1:175000婴儿,患儿需要特殊的操作和治疗方法,以避免摩擦和剪切力造成的表皮剥脱(www.debra.org.uk)。这类伤口应使用非粘连材料进行治疗,但不同厂家宣称的非粘连敷料在EB患者上可能表现迥异。软聚硅酮敷料在EB患者身上效果较好。

 

 

  潮湿和热会增加EB患者发生水疱的风险,一旦出现水疱,须立即挑破或用皮下针将其液体吸出。此外,穿衣时可以将内面外翻,避免接缝处对皮肤的摩擦;或者可选用接缝平整的衣物。

  三、敷料的使用

  敷料的选择

  用于新生儿的敷料应该在保护伤口的同时不引起损伤,即更换时防止对伤口及周围皮肤的损伤和疼痛。选择易于使用的敷料、无需频繁更换的敷料和促进伤口愈合的敷料可以避免疼痛刺激。敷料在使用时应将其裁剪成与伤口大小对应的尺寸,避免其于伤口周围皮肤的接触。常被使用的敷料种类包括软聚硅酮接触面敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料、泡沫敷料和半通透的透明敷料。具有保湿功能的敷料可以促进伤口的自溶性清创。然而,很多时候还需要进行外科清创,清创时须在清洁环境中进行。对于产品的选择缺乏研究证据的指导,医护人员的经验、伤口师的指导和多学科的合作对于制定合理的治疗策略很重要。

  敷料更换

  最好由两人同时操作,一人负责安抚新生儿,另一人进行敷料的操作。应尽量减少敷料更换的次数,减少不必要的更换。减少噪音和强光,以及过多的操作可以减少敷料更换过程中对新生儿带来的压力。保育箱上方不可以放置任何设备,即便空间受限也不行,因为设备的噪音会对新生儿造成影响。

 

 

  敷料应提前准备好,尽量减少操作时间和伤口暴露的时间,主要是因为温度调节的原因和为了减少给患儿带来的压力。

  如果伤口需要冲洗,使用温水,不可使用冷水,以免造成伤口床温度下降,而温度下降会使得多核细胞和巨噬细胞活性受到影响。护理人员应严格遵守无菌操作规范,避免交叉感染。

  疼痛评估和管理

  患儿疼痛的评估主要根据行为表现,包括啼哭、表情、动作反应、身体姿势、活动、烦躁程度或异常安静等。尽管人们开发了各种工具来辅助这一过程,但应避免倚重单一办法。评估应考虑患儿的整体临床情况、孕周、环境和家长的观点等。

 

 

  急性疼痛或短暂疼痛的治疗包括非药物干预,例如爱抚、喂水、安抚奶嘴等。然而,皮肤损伤或伤口引起的疼痛无法通过上述方法缓解,可能需要使用药物,如扑热息痛。疼痛治疗是一个大的课题,本文无法赘述,读者可以参考相应的临床指南。

 

 

  与父母沟通

  早产儿的父母可能会因为早产而感到负罪,或患儿疼痛而感到焦虑。医护人员需要耐心与其沟通,使其确信患儿已经得到适当的治疗。因此了解其认知水平和期望对患儿伤口了解的程度很重要。如果父母愿意,应该鼓励其参与到患儿的护理过程中。如果敷料需要连续使用一周时间,须向父母解释其合理性,因为除敷料外,父母可能会发现其它物品都是每日更换。

  记录

  伤口治疗的目标和管理计划须认真记录,伤口评估的细节也应记录在案,包括:

  伤口类型

  伤口位置

  伤口大小

  伤口床性质

  周围皮肤状况

  渗液水平及颜色

  气味

  感染

  疼痛水平

  结论:

  皮肤损伤和伤口并发症是新生儿疾病的重要原因,适当预防和管理是新生儿护理的核心。减少敷料更换造成的创伤和疼痛应被作为新生儿诊疗的关键组成。成功的治疗须结合新生儿专家和伤口师的经验。

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